日前，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(以下簡稱《意見》)。《意見》提出，探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

《意見》要求，加快醫療保障重點領域和關鍵環節改革，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。

《意見》強調，建立完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病(以下統稱門診慢特病)醫療保障工作的基礎上，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，政策范圍內支付比例從50%起步，隨著醫保基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。針對門診醫療服務特點，科學測算起付標準和最高支付限額，并做好與住院費用支付政策的銜接。同步完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌，并逐步提高保障水平。

《意見》提出，根據醫保基金承受能力，逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。

《意見》明確，個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

此外，《意見》還提出，對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費;對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。科學合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

國家醫保局副局長陳金甫表示，建立健全職工門診共濟保障機制，是推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式。通過將普通門診費用納入統籌基金的報銷，來增強醫保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相應提高門診的醫療服務可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫療費用的負擔。

陳金甫透露，此次改革轉軌將有三年過渡期，通過制度“騰籠換鳥”以后，不新增繳費，在現有的條件下實施了制度轉軌，提升了制度效能。隨著醫保基金保障擴大到門診費用，將進一步推進慢病健康管理，規范醫療機構的慢病診療行為，還包括支付方式改革，將對基層醫療服務規范起到外部的監督作用和內部的激勵約束作用。

標簽： 醫保基金 參保 醫療費用