血友病性關節炎是由自發性關節內出血及反復關節內血腫引起，以慢性疼痛、關節損傷、生活質量下降為主要臨床表現的一種衰竭性疾病，晚期以關節的纖維化變性和功能喪失為特征，受累關節多為膝、肘、踝，其典型病理表現為滑膜炎、關節軟骨破壞及軟骨下骨破壞。

在血友病患者中預防性應用 VIII因子或者 XI 因子雖可以減少關節出血的發生率，但仍有患者會出現突發性關節出血。面對無法通過一般治療的反復關節內出血患者以及已出現關節強直，關節畸形和功能喪失的重癥患者，往往需要通過手術進行治療。

關節置換術是骨科手術治療的常見方式，但手術作為一種創傷性治療手段，對于普通患者來說尚存在諸多風險，更何況是面對出血風險極高的血友病患者，這對于骨科醫生、患者及家屬均是一場高強度的挑戰。因此，研究具有預防性和有效性的方法來降低血友病性關節炎患者的手術失血風險至關重要。

(資料圖)

既往血友病患者曾一度被骨科醫生視為手術相對禁忌，近些年由于因子替代的廣泛應用及多模式血液管理措施進步，才使得這一狀況得到改變。目前已有多項研究表明全膝關節置換術對于血友病性關節炎的療效顯著，能有效緩解患者的膝關節疼痛、改善膝關節功能；也有研究表明血友病性關節炎患者接受全髖關節置換術的遠期結果令人鼓舞；但血友病性關節炎患者在全髖關節置換術的報道相比其他骨科大手術少見，且此類相關圍手術期失血的報告國內尚無。

為此，北京協和醫院骨科彭慧明、翁習生教授團隊針對多模式血液管理措施下，血友病關節炎與股骨頭壞死初次全髖關節置換術的圍術期失血風險進行回顧性隊列研究，并發表于《協和醫學雜志》。

《多模式血液管理措施下血友病關節炎與股骨頭壞死初次全髖關節置換術圍術期失血風險比較：回顧性隊列研究》

該研究回顧性納入2010年1月1日至2022年6月15日接受單側全髖關節置換術并符合標準的26例男性血友病關節炎患者（即HA-THA組），平均年齡（30.46±6.78）歲，BMI（23.90±4.53） kg/ m2 ；按照1:3匹配76例接受單側全髖關節置換術的男性股骨頭壞死患者（即ONFH-THA組），其平均年齡（34.41±7.398）歲，BMI（24.61±4.11）kg/ m2 。兩組年齡、BMI均無統計學差異（P＞0.05）。

手術方法：

兩組均由同一醫師主刀完成，采用后外側入路；假體均使用生物型固定假體，假體摩擦界面均為陶瓷-陶瓷。

ONFH-THA組患者的多模式血液管理措施：

①圍手術期氨甲環酸的使用根據專家共識，切皮前5～10 min，予1 g靜脈滴注；在關閉切口前，予1～2 g局部應用。

②促紅細胞生成素的使用：根據共識，為預防術后貧血發生，患者于術后第1日開始皮下注射促紅細胞生成素 1萬IU/d，聯合蔗糖鐵100～200 mg/d，連用3 d。若患者術前有貧血，則從術前即開始應用。

③若無禁忌，在術中采取控制性降壓措施，目標控制平均動脈壓減低至基礎血壓的70%。

④異體輸血：參考2021版《臨床輸血技術規范》及本中心臨床實踐，血紅蛋白＞100 g/L可以不輸血。血紅蛋白＜80 g/L應考慮輸血。血紅蛋白在80～100 g/L之間，根據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。

HA-THA組多模式血液管理措施：

圍術期不使用藥物預防抗凝，均采用機械性抗凝，其他血液管理措施同ONFH-THA組。

HA-THA因子替代治療方案：

甲型血友病凝血因子替代治療首選基因重組FVIII制劑，所需劑量（u）=體重（kg）×（所需達到的血漿FVIII:C水平%-實際所測的FVIII:C水平%）÷2，由于FVIII的半衰期為8～12h，故在首次輸注后應每8～12h再次輸注首劑的一半，以維持所需達到的FVIII:C水平，防止出血等并發癥的產生。

血友病患者術后1～3天繼續輸注凝血因子，將其濃度保持在80%以上，術后4～6 d保持在40%～80%，術后7～14 d保持在30%～60%。HA-THA組一例乙型血友病患者使用凝血酶原復合物替代治療。

術后處理：

術后傷口加壓包扎。HA-THA組有部分患者放置引流管，常規術后24 h內拔除；ONFH-THA組常規不放置引流管；術后給予預防性抗生素 1 d。并鼓勵患者早期行主動踝泵和直腿抬高練習。術后患肢外展中立位；復查術后髖關節正側位X線確認假體位置及大小合適，可完全負重下地活動；ONFH-THA組按照指南開始規范靜脈血栓栓塞癥預防治療。

比較兩組手術時間、住院時間、主要結局指標差異。其中主要結局指標為術后失血情況，包括總失血量、隱性失血量、大出血率（大出血定義為24 h內血紅蛋白下降量≥20 g/L或輸入異體紅細胞≥2 U）、輸血率等。

結果：

① HA-THA組中位手術時間（98 min 比 77 min，P=0.015）、中位住院時間（20 d 比 12 d，P=0.000）均明顯長于ONFH-THA組。

② 主要結局指標：HA-THA組術后總失血量[（1927.08±956.60）mL 比（1475.88±924.43）mL, P=0.036] 多于ONFH-THA組，隱性失血量亦多于ONFH-THA組，但差異無統計學意義[（1526.70±835.82） mL 比（1147.94±930.10）mL, P=0.069]；大出血率（38.46%比14.47%，P=0.002）及輸血率（15.38%比 7.89%，P=0.012）均高于ONFH-THA組。

結論：

本研究通過回顧分析本中心單側HA-THA手術患者數據，并以1:3比例匹配同期ONFH-THA患者作為對照組，我們發現，盡管采用了多模式的血液管理措施，相比ONFH-THA組，單側HA-THA手術的失血量，異體輸血風險及大出血風險均明顯增高，異體輸血需求也明顯增加。

分析：

本組HA-THA圍手術期失血風險增加主要源于三方面：

① 凝血功能障礙：盡管采用成熟有效的因子替代治療方案，由于藥物的半衰期等因素，凝血功能相比非血友病THA患者，仍無法達到正常程度，導致出血增加；

② 本研究中納入的單側HA-THA病例病程長，血友病累及髖關節疾病重，THA手術遠較簡單的初次ONFH-THA創傷大，也更為復雜；同一主刀醫生采用同一手術后入路，使用相同生物型髖關節假體，手術時間延長，進而導致出血量增多。

③ 盡管文獻對THA術后引流管放置是否增加圍術期失血風險仍無定論，我們認為HA-THA組放置引流管還是與失血增加存在相關性。

研究局限性：限于回顧性病例研究的不足，患者的選擇存在天然的偏倚；此外，限于HA-THA病例相對罕見，樣本量較小，結果分析及外推受限。下一步多中心、前瞻性大樣本量研究將有助于解決以上不足。

結語

盡管當前可通過規范的因子替代治療和多模式的血液管理措施來應對HA-THA圍手術期出血風險，但相比非血友病THA患者，其出血及異體輸血風險仍然較大。臨床醫生應關注到此類患者失血風險增加，同時還需要進一步的研究來開發預防性和有效性的方法以降低接受THA的血友病患者的失血風險。

4.17世界血友病日

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▌科普主題來源于《協和醫學雜志》「論著」：《多模式血液管理措施下血友病關節炎與股骨頭壞死初次全髖關節置換術圍術期失血風險比較：回顧性隊列研究》

原文作者：陳波，徐溢明，彭慧明，馮賓，劉冠墨，王雪晴，翁習生

編輯 丨劉洋 趙娜

審校 丨李娜 李玉樂 董哲 李慧文

監制 丨吳文銘

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